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护士执业注册申请审核表
姓 名 ：
执业证书编码 ：
填 表 时 间 ： 年 月 日
国家卫生健康委员会监制
填 表 说 明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
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姓 名
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性 别
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（照片）
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出生日期
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民 族
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国 籍
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健康状况
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通过护士执业
考试时间
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是否首次注册
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囗是 囗否
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证件类型
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证件号码
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毕业时间
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毕业学校
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专 业
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学 制
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学 历
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学 位
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参加工作时间
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手机号码
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现执业机构
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工作电话
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单位登记号
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邮政编码
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行政区划
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省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县）
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现工作科室
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技术职称
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现工作类别
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职 务
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拟执业机构
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工作电话
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单位登记号
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邮政编码
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行政区划
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省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县）
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拟工作科室
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技术职称
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拟工作类别
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职 务
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何时何地因何
种原因受过何
种奖励或表彰
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何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
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其他要说明的
问题
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个人学习经历（与护理或者助产专业相关）
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开始时间
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结束时间
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学校名称
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专 业
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学历/学位
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个人工作经历（与护理或者助产专业相关）
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开始时间
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结束时间
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工作单位
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职 务
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职 称
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申请人签字： 年 月 日
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（拟）执业机构
意见
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意见：囗同意
囗不同意
负责人签字：
印 章
年 月 日
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注册机关
意见
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意见：囗准予注册 护士执业证书编号：
囗准予变更注册
囗准予延续注册
囗不准予注册
不准予注册理由：
印 章
年 月 日
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