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护士注册申请表,三表合一,首次注册申请表打印word

放大字体  缩小字体 发布日期:2020-06-29 09:30  浏览次数:226
核心提示:复制一下,到word里就可以打印了附件护士执业注册申请审核表姓名:执业证书编码:填表时间:年月日国家卫生健康委员会监制填 表
 
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附件
 
护士执业注册申请审核表
 
    姓        名 :                         
    执业证书编码 :                         
填 表 时 间 :        年     月     日
国家卫生健康委员会监制
 
 
 
填  表  说  明
 
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写,内容具体真实,字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见,延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
 
 
 
 
 
 
姓    名
 
性    别
 
(照片)
出生日期
 
民    族
 
国    籍
 
健康状况
 
通过护士执业
考试时间
 
是否首次注册
囗是    囗否
证件类型
 
证件号码
 
毕业时间
 
毕业学校
 
专    业
 
学    制
 
学    历
 
学    位
 
参加工作时间
 
手机号码
 
现执业机构
 
工作电话
 
单位登记号
 
邮政编码
 
行政区划
          省(自治区/直辖市)        市(地区)      区(县)
现工作科室
 
技术职称
 
现工作类别
 
职    务
 
拟执业机构
 
工作电话
 
单位登记号
 
邮政编码
 
行政区划
省(自治区/直辖市)        市(地区)      区(县)
拟工作科室
 
技术职称
 
拟工作类别
 
职    务
 
何时何地因何
种原因受过何
种奖励或表彰
 
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
 
其他要说明的
问题
 
个人学习经历(与护理或者助产专业相关)
开始时间
结束时间
学校名称
专    业
学历/学位
 
个人工作经历(与护理或者助产专业相关)
开始时间
结束时间
工作单位
职    务
职    称
 
申请人签字:                                                 年     月     日
(拟)执业机构
意见
意见:囗同意                                        
      囗不同意       
负责人签字:                                
                                      印   章
                                       年    月    日
注册机关
意见
意见:囗准予注册      护士执业证书编号:                  
      囗准予变更注册  
      囗准予延续注册
      囗不准予注册    
不准予注册理由:
         
                                       印   章
                                          年    月    日
 
 
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